Le Pied du Joueur de Tennis

Le pied est l'organe de locomotion particulièrement sollicité dans les sports de course et de saut comme le tennis. Les accidents traumatiques sont variés et nombreux mais le plus souvent bénins. La fatigue, la surcharge fonctionnelle, le mauvais chaussage, le changement de surface sont les étiologies habituellement rencontrées. Chez l'enfant, la souffrance des zones de croissances prédomine sur les accidents traumatiques.
L'entorse médiotarsienne - La partie externe, articulation calcanéo-cuboïdienne est la plus souvent atteinte. Sa fréquence est sous-estimée en raison de ces nombreux diagnostics différentiels incriminés souvent à tort. L'accident traumatique ressemble à une banale entorse de cheville. Le mécanisme traumatique se produit en éversion plutôt qu'en flexion plantaire. La symptomatologie clinique dépend du stade de gravité de l'entorse. La médiotarsienne possède 3 degrés de liberté articulaire et sera testée en flexion plantaire / flexion dorsale, abduction / adduction, rotation interne / rotation externe. La palpation est sûrement le test le plus fiable. La douleur n'est déclenchée qu'à la palpation de la médiotarsienne : la palpation de la tibio-tarsienne, de la base de M5…est indolore. La contraction isométrique des muscles intrinsèques est extrinsèques du pied est indolore, encore faut-il avoir des prises de testing ne sollicitant pas la médiotarsienne. La radiologie doit comporter des clichés déroulant bien le médiotarse à la recherche d'arrachement ostéo-ligamentaire notamment à la partie inférieure de l'articulation calcanéo-cuboïdienne, au niveau de la gouttière du long péronier latéral. Elle élimine les différentes fractures de voisinage (cuboïde, M5…).

La fracture de la base du 5è métatarsien - Trois mécanismes lésionnels sont en cause : les fractures par arrachement lors d'éversion en flexion plantaire, torsion brutale du pied en rotation externe, éversion contrariée (pied bloqué au sol), les fractures par traumatisme direct, les fractures de fatigue.
La symptomatologie clinique associe une violente douleur avec souvent perception d'un craquement et une impotence fonctionnelle variable. Le bord externe du pied est le signe d'une tuméfaction, d'une ecchymose. La douleur est provoquée par la palpation de la base du 5è métatarsien et sa mobilisation en flexion plantaire et flexion dorsale. La mobilisation de la tibio-tarsienne et de la médiotarsienne est normale.
Le bilan radiographique nécessite des clichés en déroulé pour bien étudier le type de fracture : la fracture de l'extrémité proximale de la tubérosité consolide rapidement, un simple bandage ou une immobilisation de 3 semaines sont suffisants ; la fracture de la grosse tubérosité consolide bien mais nécessite une immobilisation de 6 semaines ; la fracture au niveau de l'extrémité distale de la tubérosité consolide mal, une immobilisation de 6 à 8 semaines n'est pas toujours suffisante. Certains auteurs n'hésite pas à envisager un traitement chirurgical d'emblée surtout si la fracture est déplacée.

Les fractures de fatigue – Elles surviennent sur un os sain par surcharge fonctionnelle, sans aucun traumatisme avéré. Leur fréquence est diversement appréciée dans la littérature. Elle est directement liée à l'intensité, au rythme et à la nature des entraînements. La nature du sol, le chaussage ont une incidence non négligeable. Initialement décrites comme étant plus fréquentes au niveau des métatarsiens, les fractures de fatigue intéressent également pratiquement tous les os du pied et plus particulièrement le calcanéum, l'astragale, le sésamoïde de la métatarso-phalangienne du gros orteil…
La première démarche est d'évoquer ce diagnostic devant l'apparition de douleur progressive dans une période d'entraînement intensif ou de fatigue. La douleur cède au repos. Les signes inflammatoires locaux ne sont pas rares. L'examen clinique est pauvre et ne permet souvent de ne retrouver qu'une douleur à la palpation voire à la mobilisation des articulations adjacentes. Les signes radiologiques sont retardés de quelques semaines et sont maintenant bien connus. En fait, seule la scintigraphie permet de faire le diagnostic précoce. La fixation est localisée mais peut ensuite être diffusée. Elle oriente la recherche d'imagerie. Le repos est la seule alternative thérapeutique. La douleur à la marche nécessite l'utilisation de canne anglaise.

La myo-aponévrosite – Elle se caractérise par l'apparition brutale ou quelquefois progressive d'une talalgie mécanique à la suite d'efforts. L'impotence fonctionnelle est variable allant de la boiterie au simple dérouillage matinal. L'examen clinique est pauvre. La palpation retrouve un point douloureux électif sur la partie antéro-interne de la grosse tubérosité du calcanéum. C'est une pathologie traumatique ou de surmenage le plus souvent dégénérative. Elle touche l'aponévrose plantaire superficielle et l'attache proximale de l'abduction du gros orteil et du court fléchisseur plantaire. Les deux muscles sont en contraction importante dès que le talon quitte le sol jusqu'à la fin du pas postérieur. Ils ont la particularité d'augmenter leur contraction en même temps que leur étirement.

La maladie de Sever – C'est une pathologie fréquente chez le joueur. Les impulsions sont nombreuses et répétées et sollicitent le noyau apophysaire secondaire du calcanéum. Ce dernier apparaît vers l'âge de 7 à 8 ans et se soude vers 14-16 ans.
La talalgie est unie ou bilatérale, d'intensité variable, sans signes inflammatoires locaux. Les douleurs sont déclenchées par la percussion, la palpation, et la montée sur pointe. La radiographie ne montre pas toujours la classique densification du noyau apophysaire ou irrégularité de la bande métaphysaire. Le traitement se résume à la simple mise au repos avec quelquefois, si nécessaire, port d'une talonnette . La guérison est obtenue en 4 à 6 mois.


En conclusion, la pathologie du pied chez le joueur de tennis est variée mais le plus souvent bénigne. Le bilan clinique et d'imagerie revêt une importance particulière pour effectuer le diagnostic et une thérapeutique adaptée.

Jean-Luc FELIX,
Hervé PROTAT,
Podologues



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